•    אני/ו מצהיר/ים כי המשכיר אינו אב/ם, ובני זוגם אח אחות, בן/בת, חתן/כלה, בן /בת זוג לשעבר או ידוע/ה בציבור לשעבר או בן /בת זוג או ידוע /ידועה בציבור כיום <שלי/ של אחד מאתנו.

•    אני/ו מצהיר/ים כי שכרתי/נו את הדירה למטרת מגורים והדירה בייעוד מגורים עם היתר בניה כדין

•    אני/ו מתחייב/ים להתגורר בדירה דרך קבע במשך כל תקופת השכירות.

•    הדירה אותה אני/אנו שוכרים אינה דירה שהיא אחת מאלה: דירה בדמי מפתח, דירה בשכירות מחברה מאכלסת, דירה במרכז קליטה, דירה בבית גיל הזהב, דירה בבית אבות(באכלוס משרד העבודה והרווחה ומשרד הבריאות), דירת שירות ואינה מושכרת מגורם המקבל תמיכה שוטפת ציבורית או ממשלתית הכוללת מרכיב דיורי.

•    אני/ו מתחייב/ים להשתמש בכספי הסיוע רק לצורך תשלום שכר הדירה ולא למטרה אחרת.

•    היה ויחול שינוי במצבי/נו או בדירה שאני/ו שוכר/ים – אני/ו מתחייב/ים להודיע מידית על השינוי. ידוע לי/נו כי כל שינוי עשוי לבטל או לשנות את זכאותי/נו.

ידוע לנו כי התחייבות זו ניתנת בזה לתקופה של 5 השנים הבאות ותקפה לדירה זו לרבות כל דירה אחרת שנשכור למגורים ב- 5 שנים הבאות.

•    הובא לידיעתנו כי המשרד מבצע מעת לעת בדיקת הנתונים שמסרנו ובכלל זה בדיקת מגורים.

•    הובהר לי/נו כי אם יתברר שקיבלתי/נו את הסיוע כולו או חלקו בשל מידע שגוי שמסרנו או עקב אי מילוי התחייבויותי/נו, או בשוגג, יהא עלי/נו להחזיר את הסיוע העודף בתוספת הפרשי הצמדה וריבית כהגדרתם בחוק פסיקת ריבית והצמדה, החל ממועד קבלת הסיוע ועד החזרת הסיוע בפועל. כמו כן במידת הצורך ינקטו צעדים משפטיים.

•    אני/ו מאשר/ים למשרד הבינוי והשיכון לפנות לבנק בו הופקדו כספי הסיוע לדרוש את ההחזר.

•    לאחר שהוזהרתי/נו, אני/ו מצהיר/ים כי הנתונים שמסרנו והמסמכים שהמצאנו הם אמת, ואם יימצא שאינם אמת נאבד זכותנו לסיוע ונהיה צפויים לעונשים הקבועים בחוק.

•    אני/ו מבקש/ים להעביר את הסיוע לחשבון השייך לי/נו או למשכיר.