מצהיר/ה בזאת כי הנני מתגורר/ת עם ילדיי ללא ידוע/ה בציבור או בן/בת זוג ואין איש המתגורר 
עמי.
כמו כן, הנני מצהיר/ה בזאת כי איני מקיים/ת מערכת יחסים זוגית, ידוע לי כי ככל ויתברר כי אני 
מקיימ/ת מערכת כאמור יכול ותשתנה זכאותי בעקבות כך.
ידוע לי כי באם יתברר כי הצהרתי זו אינה נכונה, אאבד זכאותי.
ידוע לי כי מגורים משותפים או קיום חיים משותפים עם ידוע/ה בציבור או בן/בת זוג פוסלים 
זכותי על פי כללי המשרד לסיוע כהורה עצמאי.
מצהיר/ה בזה, שכל הפרטים שמסרתי הם אמת.
ידוע לי שאם ימצא שאינם אמת אהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק.
הנני מתיר/ה לכם לבדוק את כל הנתונים הקשורים לבקשתי זאת במאגרי מידע, בחקירות או בכל 
דרך שהיא.
ידוע לי כי עלי להודיע על כל שינוי שיחול בפרטים שמסרתי. אני מצהיר/ה כי ברור לי כי שינוי 
בפרטים הנובעים מקביעת זכאותי מבטלים את זכאותי גם אם בידי אישור זכאות בתוקף.