הצהרה בדבר קיום חוזה שכירות בתוקף לצורך קבלת כספי סיוע בשכר דירה

אני/ אנחנו מצהירים כי קיים חוזה שכירות חתום בתוקף ביננו עם בעל הדירה:
כתובת הדירה:
תקופת החוזה
סוג מטבע:




סמן כן/לא
קיימת קירבת משפחה לבעל הדירה?


אני/ אנו מתגוררים עם בני משפחה נוספים?


כספי הסיוע מועברים לחשבוני?


כספי הסיוע מועברים לבעל הדירה?


פרטי חשבון:


חשבון משותף


קיים חשבון חשמל על שמי


חשבון חשמל על שם בעל הדירה


אם שוכרים חלק מדירה, ציינו מהו חלקכם




פונה 1
פונה 2


*דירה בבעלות של קרוב משפחה, בהגדרת קרוב משפחה:
1.    בן/ בת זוג או ידוע בציבור. בעבר או בהווה
2.    ילד או בן זוג של הילד (בן/ בת/ חתן/ כלה בני זוגם)
3.    הורים או הורי הורים או בני זוגם (אבא/ אמא/ סבא סבתא ובני זוגם)
4.    נכדים ובני זוגם (נכד/ נכדה ובני זוגם)
5.    אחים או בני זוגם או ילדיהם (אח/ אחות ובני זוגם/ ואחיינים/ות) .
6.    אחים של הורים או בני זוגם או ילדיהם (דוד/ דודה ובני זוגם/ בן /בת דוד/ה)