, מצהיר/ה בזה בכתב כדלהלן:

.1 תלושי השכר ואישורי ההכנסה אחרים אותם אני מגיש/ה כעת שייכים לי וכל 
הפרטים המצויים בהם אמיתיים ונכונים.

.2 ידוע לי כי אם הצהרתי זו איננה אמת אאבד את זכותי לסיוע ואהיה צפויה לעונשים 
הקבועים בחוק.


אני מצהיר/ה כי השם דלעיל הוא שמי, והחתימה למטה היא חתימתי, וכי תוכן הצהרתי זו
אמת.